Association between intraoperative hypotension and postoperative nausea and vomiting: a retrospective analysis of 247 thyroidectomy cases

Abstract Background: Postoperative nausea and vomiting (PONV) are major complications after general anesthesia. Although various pathways are involved in triggering PONV, hypotension plays an important role. We hypothesized that intraoperative hypotension during general anesthesia might be responsible for the incidence of PONV. Methods: We retrospectively investigated patients who underwent thyroidectomy. The initial blood pressure measured before induction of anesthesia was used as the baseline value. The systolic blood pressure measured during the operation from the start to the end of anesthesia was extracted from anesthetic records. The time integral value when the measured systolic blood pressure fell below the baseline value was calculated as area under the curve (AUC) of s100%. Results: There were 247 eligible cases. Eighty-eight patients (35.6%) had PONV. There was no difference in patient background between the patients with or without PONV. Univariate analysis showed that the total intravenous anesthesia (TIVA) (p = 0.02), smoking history (p = 0.02), and AUC-s100% (p = 0.006) were significantly associated with PONV. Multiple logistic regression analysis revealed that TIVA (OR: 0.54, 95% CI: 0.29-0.99), smoking history (OR: 0.60, 95% CI: 0.37-0.96), and AUC-s100% (OR: 1.006, 95% CI: 1.0-1.01) were significantly associated with PONV. Conclusion: Intraoperative hypotension evaluated by AUC-s100% was related to PONV in thyroidectomy.

Impact of intraoperative hypotension and blood loss on acute kidney injury after pancreas surgery / Impacto da hipotensão e perda sanguínea intraoperatórias na lesão renal aguda após cirurgia de pâncreas

Abstract Purpose: This study aimed to investigate factors associated with postoperative Acute Kidney Injury (AKI) focusing on intraoperative hypotension and blood loss volume. Methods: This was a retrospective cohort study of patients undergoing pancreas surgery between January 2013 and December 2018. The primary outcome was AKI within 7 days after surgery and the secondary outcome was the length of hospital stay. Multivariate analysis was used to determine explanatory factors associated with AKI; the interaction between the integrated value of hypotension and blood loss volume was evaluated. The differences in length of hospital stay were compared using the Mann-WhitneyU-test. Results: Of 274 patients, 22 patients had experienced AKI. The cube root of the area under intraoperative mean arterial pressure of < 65 mmHg (Odds Ratio = 1.21; 95% Confidence Interval 1.01-1.45; p = 0.038) and blood loss volume of > 500 mL (Odds Ratio = 3.81; 95% Confidence Interval 1.51-9.58; p = 0.005) were independently associated with acute kidney injury. The interaction between mean arterial hypotension and the blood loss volume in relation to acute kidney injury indicated that the model was significant (p < 0.0001) with an interaction effect (p = 0.0003). AKI was not significantly related with the length of hospital stay (19 vs. 28 days, p = 0.09). Conclusion: The area under intraoperative hypotension and blood loss volume of > 500 mL was associated with postoperative AKI. However, if the mean arterial pressure is maintained even in patients with large blood loss volume, the risk of developing postoperative AKI is comparable with that in patients with small blood loss volume.

Resumo Justificativa: O presente estudo teve como objetivo examinar os fatores associados à Lesão Renal Aguda (LRA) no pós-operatório, centrando-se na hipotensão e perda de sangue intraoperatórias. Método: Estudo de coorte retrospectivo de pacientes submetidos a cirurgia de pâncreas entre Janeiro de 2013 e Dezembro de 2018. O desfecho primário foi ocorrência de LRA em até 7 dias após a cirurgia e o secundário, o tempo de hospitalização. A análise multivariada foi usada para determinar os fatores explicativos associados à LRA; a interação entre o valor integrado da hipotensão e volume de perda de sangue foi avaliada. As diferenças no tempo de hospitalização foram comparadas pelo teste U de Mann-Whitney. Resultados: Dos 274 pacientes, 22 pacientes apresentaram LRA. A raiz cúbica da área sob a pressão arterial média intraoperatória < 65 mmHg (Odds Ratio = 1,21; Intervalo de Confiança de 95% 1,01-1,45; p = 0,038) e volume de perda sanguínea > 500 mL (Odds Ratio = 3,81; Intervalo de Confiança de 95% 1,51-9,58; p = 0,005) estavam independentemente associados à lesão renal aguda. A interação entre hipotensão arterial média e volume de perda sanguínea em relação à lesão renal aguda apontou o modelo como significante (p < 0,0001) com efeito de interação (p = 0,0003). A LRA não apresentou relação significante com o tempo de hospitalização (19 vs. 28 dias, p = 0,09). Conclusões: A área sob hipotensão arterial e o volume de perda sanguínea > 500 mL no intraoperatório apresentaram associação com LRA no pós-operatório. Entretanto, se a pressão arterial média se mantém, mesmo em pacientes com grande volume de perda sanguínea, o risco de desenvolver LRA no pós-operatório é comparável ao risco dos pacientes com pequeno volume de perda sanguínea.

The unnecessary application of central venous catheterization in surgical patients / A aplicação desnecessária de cateterização venosa central em pacientes cirúrgicos

Abstract Background and objectives Perioperative physicians occasionally encounter situations where central venous catheters placed preoperatively turn out to be unnecessary. The purpose of this retrospective study is to identify the unnecessary application of central venous catheter placement and determine the factors associated with the unnecessary application of central venous catheter placement. Methods Using data from institutional perioperative central venous catheter surveillance, we analysed data from 1,141 patients who underwent central venous catheter placement. We reviewed the central venous catheter registry and medical charts and allocated registered patients into those with the proper or with unnecessary application of central venous catheter according to standard indications. Multivariate analysis was used to identify factors associated with the unnecessary application of central venous catheter placement. Results In 107 patients, representing 9.38% of the overall population, we identified the unnecessary application of central venous catheter placement. Multivariate analysis identified emergencies at night or on holidays (odds ratio [OR] 2.109, 95% confidence interval [95% CI] 1.021-4.359), low surgical risk (OR = 1.729, 95% CI 1.038-2.881), short duration of anesthesia (OR = 0.961/10 min increase, 95% CI 0.945-0.979), and postoperative care outside of the intensive care unit (OR = 2.197, 95% CI 1.402-3.441) all to be independently associated with the unnecessary application of catheterization. Complications related to central venous catheter placement when the procedure consequently turned out to be unnecessary were frequently observed (9/107) compared with when the procedure was necessary (40/1034) (p = 0.032, OR = 2.282, 95% CI 1.076-4.842). However, the subsequent multivariate logistic model did not hold this significant difference (p = 0.0536, OR = 2.115, 95% CI 0.988-4.526). Conclusions More careful consideration for the application of central venous catheter is required in cases of emergency surgery at night or on holidays, during low risk surgery, with a short duration of anesthesia, or in cases that do not require postoperative intensive care.

Resumo Justificativa e objetivo No perioperatório, os médicos ocasionalmente encontram situações nas quais um cateter venoso central colocado pré-operativamente se revela desnecessário. O objetivo deste estudo retrospectivo foi identificar a colocação desnecessária de um cateter venoso central e determinar os fatores associados à colocação desnecessária de cateter venoso central. Métodos Com os dados da vigilância institucional de cateter venoso central no período perioperatório, analisamos 1.141 pacientes submetidos à colocação de cateter venoso central. Revisamos o registro de cateter venoso central e os prontuários médicos e alocamos os pacientes registrados entre aqueles com colocação adequada ou desnecessária de cateter venoso central, de acordo com as indicações padronizadas. Uma análise multivariada foi usada para identificar os fatores associados à colocação desnecessária de cateter venoso central. Resultados Em 107 pacientes, que representaram 9,38% da população global, identificamos a colocação desnecessária de cateter venoso central. A análise multivariada identificou emergências à noite ou em feriados (razão de chances [OR] 2,109; 95% de intervalo de confiança [IC 95%] 1,021-4,359), baixo risco cirúrgico (OR = 1,729; IC 95%: 1,038-2,881), curta duração da anestesia (OR = 0,961/10 min de aumento; IC 95%: 0,945-0,979) e assistência pós-operatória fora da unidade de terapia intensiva (OR = 2,197; IC 95%: 1,402-3,441), todos independentemente associados à aplicação desnecessária de cateterização. Complicações relacionadas à colocação de cateter venoso central, quando esse procedimento revelou-se desnecessário, foram frequentemente observadas (9/107), em comparação com a necessidade da execução desse procedimento (40/1.034) (p = 0,032, OR = 2,282; IC 95%: 1,076-4,842). Porém, o modelo logístico multivariável subsequente não manteve essa diferença significativa (p = 0,0536, OR = 2,1515; IC 95%: 0,988-4,526). Conclusão É preciso que uma análise mais cuidadosa seja feita sobre a colocação de cateter venoso central em casos de cirurgia de emergência à noite ou em feriados, durante cirurgia de baixo risco, em anestesia de curta duração ou em casos que não requeiram terapia intensiva no pós-operatório.

Anesthesia management by residents does not alter the incidence of recall of tracheal extubation: a teaching hospital-based propensity score analysis / A administração de anestesia por residentes não altera a incidência de memória da extubação traqueal: uma análise de pontuação de propensão baseada no ensino hospitalar

Abstract Background and objectives: The memory of emergence from anesthesia is recognized as one type of anesthesia awareness. Apart from planed awake extubation, unintentional recall of tracheal extubation is thought to be the results of inadequate anesthesia management; therefore, the incidence can be related with the experience of anesthetists. To assess whether the incidence of recall of tracheal extubation is related to anesthetists' experience, we compared the incidence of recall of tracheal extubation between patients managed by anesthesia residents or by experienced anesthetists. Methods: This is a retrospective review of an institutional registry containing 21,606 general anesthesia cases and was conducted with the board of ethical review approval. All resident tracheal extubations were performed under anesthetists' supervision. To avoid channeling bias, propensity score analysis was used to generate a set of matched cases (resident managements) and controls (anesthetist managements), yielding 3,475 matched patient pairs. The incidence of recall of tracheal extubation was compared as primary outcomes. Results: In the unmatched population, there was no difference in the incidences of recall of tracheal extubation between resident management and anesthetist management (6.5% vs. 7.1%, p = 0.275). After propensity score matching, there was still no difference in incidences of recall of tracheal extubation (7.1% vs. 7.0%, p = 0.853). Conclusion: In conclusion, when supervised by an anesthetist, resident extubations are no more likely to result in recall than anesthetist extubations.

Resumo Justificativa e objetivos: A recordação da emergência da anestesia é reconhecida como um dos tipos de memória da anestesia. Excluindo a extubação planejada com o paciente acordado, acredita-se que a memória não intencional durante a extubação traqueal seja o resultado de manejo inadequado da anestesia; portanto, a incidência pode estar relacionada com a experiência dos anestesistas. Para avaliar se a incidência de memória durante a extubação traqueal está relacionada com a experiência dos anestesistas, comparamos a incidência de memória durante a extubação traqueal entre pacientes tratados por residentes de anestesia ou por anestesistas experientes. Métodos: Estudo retrospectivo de revisão de um registo institucional com 21.606 casos de anestesia geral, conduzido com a aprovação do Comitê de Ética. Todas as extubações traqueais foram feitas por residentes sob a supervisão de anestesistas. Para evitar o viés de canalização, a análise do índice de propensão foi usada para gerar um grupo de casos pareados (manejo por residentes) e de controles (manejo por anestesistas), obtiveram-se 3.475 pares combinados de pacientes. A incidência de memória durante a extubação traqueal foi comparada com os desfechos primários. Resultados: Na população não pareada, não houve diferença na incidência de memória durante a extubação traqueal entre o manejo feito por residentes e anestesistas (6,5% vs. 7,1%, p = 0,275). Mesmo após parear os escores de propensão, não observamos diferença na incidência de memória durante a extubação traqueal (7,1% vs. 7,0%, p = 0,853). Conclusão: Em conclusão, quando supervisionadas por um anestesista, as extubações feitas por residentes não são mais propensas a resultar em memória do que as extubações feitas por anestesistas.

Dilema diagnóstico en un paciente despierto con edema pulmonar tras craneotomía: reporte de caso / A diagnostic dilemma in an alert patient with pulmonary oedema following craniotomy: A case report

Introduction: We present a case developing idiopathic pulmonary oedema following craniotomy without any neurological symptoms. Case description: A 70-year-old female, who had unremarkable medical history, underwent removal of brain tumour under general anaesthesia. Craniotomy was uneventfully performed and her respiratory and haemodynamic conditions during the operation were normal. Immediately after the operation, she regained consciousness and was neurologically intact. However, her oxygenation was not sufficient without oxygen administration, her chest X-ray showed pulmonary oedema. Gradually, her pulmonary oedema in the chest X-rays disappeared. There was no specific reason of pulmonary oedema except for intracranial manipulation, therefore, it was considered as neurologic pulmonary oedema. Conclusion: In this case, we merely might have followed the restoration process from neurologic pulmonary oedema developing during the operation.

Introducción: Presentamos un caso de desarrollo de edema pulmonar idiopático tras craneotomía sin síntomas neurológicos. Descripción del aso: Una paciente de sexo femenino de 70 años de edad con una historia médica sin interés se sometió a una extirpación de tumor cerebral bajo anestesia general. La craneotomía se realizó sin eventos notables y sus condiciones respiratorias y hemodinámicas durante la operación se mantuvieron normales. Inmediatamente al concluir la operación la paciente recobró su conciencia y se encontró en estado neurológico intacto. Sin embargo, su oxigenación no era suficiente sin administración de oxígeno, y las radiografías indicaban edema pulmonar. Gradualmente su edema pulmonar visualizado en las radiografías torácicas desapareció. No había ninguna razón para el edema pulmonar excepto manipulación intracraneal, así que fue considerado como un edema pulmonar neurológico. Conclusión: En este caso, habríamos simplemente seguido el proceso de restauración del edema pulmonar neurológico que se desarrolló durante la operación.

Obstrução das vias aéreas com risco para a vida, causada por edema de via aérea superior e inchaço cervical significativo depois do trabalho de parto/parto / Life-threatening airway obstruction due to upper airway edema and marked neck swelling after labor and delivery / Obstrucción de las vías aéreas con riesgo para la vida, causada por edema de vía aérea superior e hinchazón cervical significativa después del trabajo de parto

EXPERIÊNCIA E OBJETIVOS: Em geral, alterações nas vias aéreas ocorrem em grávidas normais; no entanto, essas alterações podem gerar situações críticas em populações específicas. OBJETIVOS: Esse artigo apresenta o caso de uma paciente que entrou em choque por causa de sangramento atônico em seguida a parto vaginal de natimorto. RELATO DE CASO: Mulher com 32 anos com sangramento atônico em seguida a parto vaginal de natimorto foi transferida para nosso hospital. A paciente manifestou choque e seu estado respiratório estava em progressiva deterioração. Ficou evidenciada obstrução das vias aéreas causada por inchaço cervical e edema faringolaríngeo. Tentamos intubação traqueal utilizando laringoscopia direta e indireta. No entanto, não foi possível inserir qualquer dos dispositivos de laringoscopia tentados. Depois de várias tentativas com TrachlightTM, finalmente obtivemos sucesso com a intubação. Depois da histerectomia, a paciente foi internada na unidade de terapia intensiva (UTI), onde ficou em tratamento durante cinco dias. Ao receber alta da UTI, tinha escore de Mallampati I-II. Durante sua estadia na UTI, seu peso diminuiu de 60 kg para 51 kg. CONCLUSÕES: É provável que episódios simultâneos de trabalho de parto/parto e de ressuscitação com fluidos pioraram suficientemente o edema de via aérea e o inchaço cervical a ponto de causar obstrução aguda das vias aéreas e dificuldade na laringoscopia.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Airway changes generally occur in normal gravidas; however, these changes could cause critical situations in specific populations. OBJECTIVES: This article presents the case of a difficult airway patient that went into shock because of atonic bleeding after vaginal delivery for stillbirth. CASE REPORT: A 32-yr-old woman with atonic bleeding after vaginal delivery for stillbirth was transferred to our hospital. She manifested shock, and her respiratory condition was progressively deteriorating. Airway obstruction caused by neck swelling and pharyngolaryngeal edema was apparent. We tried tracheal intubation using direct and indirect laryngoscopes. However, it turned out that insertion of the laryngoscopic devices to the oral cavity was impossible. After several attempts using the TrachlightTM, successful intubation was finally made. After hysterectomy, she was admitted to the intensive care unit (ICU) and treated for five days. At discharge from the ICU, her Mallampati score was I-II. Her body weight decreased 60 kg to 51 kg during ICU stay. CONCLUSIONS: We believe that concomitant attacks of labor and delivery and fluid resuscitation probably worsened upper airway and neck edema enough to cause acute airway obstruction and difficult laryngoscopy.

EXPERIENCIA Y OBJETIVOS: De manera general, las alteraciones en las vías aéreas se dan en las embrazadas normales; sin embargo, esas alteraciones pueden generan situaciones críticas en poblaciones específicas. OBJETIVOS: Este artículo presenta el caso de una paciente que entró en chock a causa del sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal de mortinato. RELATO DE CASO: Mujer de 32 años, con sangramiento atónico inmediatamente después del parto vaginal de mortinato que fue derivada a nuestro hospital. La paciente manifestó chock y su estado respiratorio estaba deteriorándose mucho. Se descubrió una obstrucción de las vías aéreas causada por hinchazón cervical y edema faringolaríngeo. Intentamos la intubación traqueal utilizando laringoscopia directa e indirecta. Sin embargo, no se pudo insertar ninguno de los dispositivos de laringoscopia mencionados. Después de varios intentos con TrachlightTM, finalmente logramos el éxito con la intubación. Después de la histerectomía, la paciente fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde permaneció bajo tratamiento durante cinco días. Al recibir el alta de la UCI, tenía una puntuación de Mallampati I-II. Durante su permanencia en la UCI, su peso cayó de 60 kg para 51 kg. CONCLUSIONES: Es posible que episodios simultáneos de trabajo de parto y de resucitación con fluidos, hayan empeorado suficientemente el edema de vía aérea y la hinchazón cervical, hasta el punto de causar la obstrucción aguda de las vías aéreas y la dificultad en la laringoscopia.

Angulação cefálica da inserção da agulha peridural pode ser um fator importante para a abordagem segura do espaço peridural: um modelo matemático / Cephalad angulation of epidural needle insertion may be an important factor for safe epidural space approach: a mathematical model / La angulación cefálica de la inserción de la aguja epidural puede ser un factor importante para el abordaje seguro del espacio epidural: un modelo matemático

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O ângulo de abordagem peridural é um dos fatores determinantes da profundidade de inserção da agulha para se atingir o espaço peridural. A margem de segurança contra punção acidental da dura-máter deve ser afetada pelo ângulo de abordagem porque o espaço disponível para o movimento da ponta da agulha no espaço peridural depende do ângulo de inserção. O objetivo deste estudo é investigar os efeitos do ângulo formado entre a pele e uma agulha peridural na margem de segurança contra a punção acidental da dura-máter, usando-se um modelo matemático. RELATO DO CASO: Suponha que a profundidade do espaço peridural seja A mm, que a força do cateter que avança seja C kgf e o diâmetro do cateter, D mm. Nessa situação, presumindo-se que o ângulo cefálico formado na linha média entre a pele e a agulha seja θ, os seguintes parâmetros podem ser determinados: a distância disponível para a ponta da agulha no espaço peridural = A/senθ mm; a força cefálica do cateter que avança = C*cosθ kgf; e a pressão no local da dura-máter onde o cateter peridural está empurrando = 400*C*senθ.πD-2 kgf.cm-2. Quanto maior a distância disponível para a ponta da agulha, maior será a margem de segurança para lesão da dura-máter pela agulha peridural. Supõe-se que θ deva ser o menor possível para que a margem de segurança seja maior. Da mesma maneira, θ pode reduzir a pressão de empuxo e criar uma força cefálica de avanço mais eficaz. CONCLUSÕES: Deve-se considerar o ângulo cefálico agudo para aumentar a margem de segurança na cateterização do espaço peridural.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Epidural approach angle is one of the determining factors for needle traveling length to reach the epidural space. Likewise, the margin of safety against accidental dural puncture should be affected by epidural approach angle because the space available for epidural needle tip movement in the epidural space is depending on the inserting angle to the epidural space. The purpose of this study is to conjecture the effect of the angle formed with the skin and an epidural needle on the margin of safety against accidental dural puncture using a mathematical model. CASE REPORT: Suppose that the width of the epidural space is A mm and that the force advancing the epidural catheter is C kgf and the diameter of the catheter is D mm. In this situation, assuming that the cephalad angle with the midline approach formed with the skin and an epidural needle is θ, the following parameters can be determined: the available distance for the needle tip in the epidural space = A/sinθmm; cephalad advancing force of catheter = C*cosθ kgf; and the pressure at the site of dura matter where the epidural catheter is pushing = 400*C*sinθ.πD-2 kgf.cm-2. The longer the distance available for the needle tip, the larger the margin of safety for dura injury by the epidural needle. It is supposed that θ should be set smaller to make the margin of safety larger. Likewise, smaller θ could decrease the pushing pressure and more effectively create a distinct cephalad advancing force. CONCLUSIONS: Acute cephalad angulation should be considered to increase the margin of safety for epidural approach and catheterization.

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El ángulo de abordaje epidural es uno de los factores determinantes de la profundidad de inserción de la aguja para alcanzar el espacio epidural. El margen de seguridad contra la punción accidental de la duramadre debe ser afectado por el ángulo de abordaje, porque el espacio disponible para el movimiento de la punta de la aguja en el espacio epidural depende del ángulo de inserción. El objetivo de este estudio, fue investigar los efectos del ángulo formado entre la piel y una aguja epidural en el margen de seguridad contra la punción accidental de la duramadre, usando un modelo matemático. RELATO DEL CASO: Supongamos que la profundidad del espacio epidural sea A mm, que la fuerza del catéter que avanza sea C kgf y el diámetro del catéter, D mm. En esa situación, y presumiendo que el ángulo cefálico formado en la línea media entre la piel y la aguja sea θ, los siguientes parámetros pueden ser determinados: la distancia disponible para la punta de la aguja en el espacio epidural = A/senθ mm; la fuerza cefálica del catéter que avanza = C*cosθ kgf; y la presión en la región de la duramadre donde el catéter epidural está ejerciendo su presión = 400*C*senθ.πD-2 kgf.cm-2. Mientras mayor sea la distancia disponible para la punta de la aguja, mayor será el margen de seguridad para la lesión de la duramadre por la aguja epidural. Supongamos que debe ser el menor posible para que el margen de seguridad sea mayor. De la misma manera, θ puede reducir la presión de empuje y crear una fuerza cefálica de avance más eficaz. CONCLUSIONES: Debemos considerar el ángulo cefálico agudo para aumentar el margen de seguridad en la cateterización del espacio epidural.